优质医师从哪儿来？

清华长庚医院探路住院医师规范化培训

来源：21世纪经济报道 2014-6-13 刘涌 戴文静 郑晓玲

　　李石增吸引了现场很多人的关注，大家都想从这位拥有“行政长”头衔的台湾长庚纪念医院高管那里获得更多有关长庚的奥秘。

　　在中国大陆医疗健康产业高速发展的这十几年，碍于政策制度上的问题，台湾长庚纪念医院尽管在大陆城市的办医进展似乎并不是那么顺利，但却几乎一直是众多公立医院和卫生行政部门学习的一个标杆。

　　当大陆开始明确摸索建立住院医师规范化培训制度，并制定了具体的时间表之后，长庚模式再次成为大陆参考的一个重要范例。

　　“长庚的特点是，在医院成立之后才有医学院的。”李石增说，“为什么？因为刚开始的时候，长庚就明确目标要提供好的优质的医疗服务。而时间长了我们清楚的意识到，没有教育训练，这种优质的医疗服务是没办法延续的。”

　　不过很快，关于长庚模式的参考和借鉴将被付诸实施。2014年内正式开业的清华长庚医院，将全面借鉴长庚模式。

　　“构建卓越的住院-专科医师培训体系是清华长庚未来发展的基石。”在6月8日举行的2014清华长庚医学教育研讨会上，清华长庚医院教授董家鸿说，“通过前期的研讨论证以及立足国情，我们计划全面引入台湾长庚模式，建立一体化的医师培训模式。”

　　但一切还都在摸索之中，比如清华长庚希望引入的长庚模式就会遇到与大陆地区将要建立的住院医师规范化培训制度兼容的问题。即便是在七部委出台的关于住院医师培训的文件本身，也列出了若干需要解决的问题，比如住院医师规范化培训与医学硕士专业学位的衔接问题等。

　　更重要的问题是，如何调动医生、医学生积极响应这项新制度的积极性。

　　事实上，在清华长庚研讨会的现场，很多国内公立医院的管理人员向李石增讨教的一个主要问题是：如何让医生在已经很繁忙的工作之外，还能尽心尽力的去培养住院医师。而对于医学生而言，对医生职业热情已然下降的情况下，更加严苛和漫长的培训制度是否能够带来一个更好的未来，也不无更多的疑虑。

　　2015年，住院医师规范化培训将全面启动，探索刚刚开始。

清华全面引入长庚一体化模式

培训体系包括教学规划管理机构、专科培训计划、师资培训计划和考核评价体系

　　从名字上就可以看出两家医院之间的密切联系。

　　北京清华长庚医院，是整整十年前，台湾长庚纪念医院的创办人王永庆向威尼斯9499登录入口捐赠的。台方负责医院硬件的全部建设，威尼斯9499登录入口则负责土地、外围配套和人员队伍组建等。

　　作为双方合作更为实质性的内涵，建成后的清华长庚医院将全面借鉴台湾长庚的理念和模式。这其中的一个重要部分，就是住院-专科医师的一体化培训模式。

　　“实际上，大陆这边跟台湾还是有不同的地方，有特别的需求，没办法完全移植。”李石增对21世纪经济报道记者表示，“现在面临的下一个工作就是，把台湾体系当中好的部分借鉴过来，使它更适合大陆这边的需求。”

　　作为从长庚借鉴过来的一项核心制度，清华长庚医院确立了三个医师培训的目标：具有独立执业能力的专科医师、具有自我学习改进和临床研究能力的学术型医师，以及具有优良人文素质和职业精神的“儒医”。

　　“借鉴长庚的经验，我们对清华长庚医院培训体系的设计，主要包括四个部分：教学规划管理机构、专科培训计划、师资培训计划和考核评价体系。”董家鸿说。

　　按照董家鸿的介绍，清华长庚医院的教学规划管理体系具体包括医学教育委员会、住院-专科医师一体化培训项目组、科教处组成决策规划机构；科教处、各临床医技科室则负责执行和信息反馈；设审控考评四个小组，来负责考核与评价；另外还有临床技能、师资培育等中心负责提供技术支持。

　　借鉴长庚模式设计的医师培训模式则包括四个部分，分别是着重培养基础医学知识和基本临床技能的全科培训，为期1年（目前大陆的培训体系中尚无这一安排）；着重培养临床能力的专科培训和次专科培训，时间分别为2.5年5.5年以及1-2年；最后还有成为专科医师之后注重培养知识更新的继续教育。

　　在经过次专科培训之后，受训医师将被授予专科医师执照。董家鸿指出，目前大陆在专科医师的资格认证方面仍然还是空白，其实这是对医师培训的重要激励机制也是权威认证。

　　在师资培训体系方面，清华长庚医院从“鱼渔同授”的理念出发，主要构建以主治医师（attending）为骨干的专科教学团队，以及高年资主治医-高年资住院医-低年资住院医的“梯度教学”，并从高年资受训对象（住院医师）中培育“种子教师”，同时建立相应的考核激励制度（TOTR）。

　　关于颇受大陆各公立医院关注的激励机制方面，清华长庚医院考虑在初期实行教学奖励金的办法，在成熟期则将教学成果纳入主治医师职务晋升及科内积分，并最终建立包涵临床业绩、教学成果、学术研究力等在内的医师综合竞争力评价系统。

　　“考核方面，我们也将效仿长庚，建立具有层级性的医师评价体系，建立电子学习护照，客观反馈培训效绩。”董家鸿表示，这方面还需要与台湾的专家就实际当中的具体问题来进行更深入的探讨。

2015全面启动住院医师规范化培训

引入长庚模式与大陆模式之间仍需解决兼容问题

　　引入台湾长庚的模式之后，对于清华长庚医院来说，还将面临着一系列的问题，其中主要问题是：与大陆的住院医师制度如何兼容？比如不同学制、学位医学毕业生资质评定问题；全面引进长庚专科医师培训体系后，培训合格医师在北京乃至全国的资质如何认可等。

　　实际上，在大陆正着手建立的住院医师规范化培训制度中，这些问题也都仍然在探索中。

　　2014年1月份，国家卫生计生委等7部门联合出台了关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见（以下称“意见”），提出临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类学生，在5年医学院校毕业后，以住院医师身份接受的系统化、规范化培训。

　　中国大陆住院医师规范化培训制度，最早源自北京协和医院。协和的住院医师制度是上世纪20年代参考美国“霍普金斯医学教育模式”建立起来的。协和的住院医师分为4个等级，即第一年助理住院医师、第二年助理住院医师、第一助理住院医师和总住院医师。

　　我国现存的住院医师培训制度，最早可以追溯到上世纪八十年代。

　　当时，原卫生部在部分大学的附属医院开展了一批试点。随后在1993年和1995年，原卫生部又先后出台了《临床住院医师规范化培训试行办法》和《临床住院医师规范化培训大纲》，用于指导当时的住院医师规范化培训工作。

　　但国家卫计委在关于新出台意见的相关解释中曾提到，现在的体系存在一些问题，包括“培训体系不健全，培训水平和规范程度不一，区域之间发展不平衡，城乡基层的医生普遍缺乏接受高水平住院医师规范化培训的机会等。”

　　具体到微观层面，现有培训体系也存在一些问题。

　　“在住院医师临床能力评价方面，现在考核病例选择较单一、考核方法固定、频次较少且反馈不足，并且欠缺对于医患沟通技巧、职业精神等人文医学层面能力的考评。”在2014清华长庚医学教育研讨会上，中日友好医院人教部教学办主任王君指出。

　　在新医改的背景下，包括中央的医改政策文件以及国家中长期人才发展规划纲要中都提出，建立住院医师规范化培训制度。

　　按照意见的要求，到2015年，全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。

　　今年2月，标志着住院医师规范化培训制度正式启动的工作会议在上海召开。上海、北京、天津、浙江、四川、新疆等6个地区的代表在会上作了经验介绍。但随后有消息指出，“5+3+X”的上海模式在这次会议上受到了肯定，并有可能在全国推广。

　　按照上海的实践，所谓的“5+3+X”模式，即经过5年的医学院校本科教育、3年的住院医师规范化培训后，取得临床医学硕士学位；再加若干年的专科医师规范化培训后，取得临床医学博士学位。

更严苛的制度，更美好的前景？

遇到的反弹问题核心是后住院医师阶段的医师收入分配。

　　住院医师规范化培训作为新医改的改革举措之一，又将是一项浩大的基础性工程。这不仅将改变我国现有的医师培养体系，而且也将改变未来医师的命运。

　　在过往多年的医改经验当中，有一项达成的基本共识是，任何一项改革措施要取得成功，需要能够调动医务人员的积极性。

　　住院医师规范化培训制度也不例外。虽然如何调动医师教研的积极性受到各公立医院的关注，但同样重要的是，这项即将启动的制度将对在校的医学生产生影响。

　　此前曾有学者提到，我国每年60万医学毕业生当中，只有大约10万人最终成为医生。近期，受多种因素的影响，医生的职业热情更有所下降。而住院医师规范化培训制度建立起来之后，从医学生到医生的要求显然比以前要变得更加严苛。

　　清华长庚医院杨长青博士认为，制度严苛后所带来的反弹只是表象，真正关键的问题是职业晋升机会的延后以及激励机制的模糊。

　　“真正的住院医师规范化培训遇到的反弹问题并不在规范化培训制度本身，而恰恰在于规范化培训的结果是否能够和规范化培训之间形成正向的制度性激励级距。其中核心问题就是，后住院医师阶段的医师收入分配制度。”杨长青指出。

　　这些问题看上去，又不是住院医师规范化培训制度本身能够解决的。这也就意味着，为能够确保住院医师规划化培训制度的有效实施，相关的配套改革措施需要同步跟进。而且从另一个角度看，一旦培训制度启动，将耗资不菲。

　　北京宣武医院曾经初步对培养一名住院医师的成本进行过核算，包括固定资产部分和培训实施部分。固定资产主要是基地的建设方面，而培训实施则包括住院医师培训、考核及待遇保障的费用，师资队伍建设费用，以及其他相关费用等。

　　从宣武医院的核算结果来看，投入的固定资产经费加上培训考核等经费共计约9万元/年/住院医师，培养一位住院医师平均每年花费约9万元。按照住院医师三年规范化培训计算，培训一名住院医师需要花费约27万元。

　　庞大的成本就更加要求这项具有变革意义的制度，在设计上能够科学合理，真正在实践中起到作用。不过，目前这项制度还面临着一些基本的问题需要解决。比如在7部委的文件中就已经提到，住院医师规范化培训与医学硕士专业学位研究生教育的衔接问题。

　　“从目前的情况看，这两者在学科设置上不完全一样，学位培养点和培训基地也有不一致的地方，还有就是课程上如何能够更好的衔接并轨、突出临床实践能力。”北京市卫计委科教处处长宋玫说，“而且面对背景更为复杂的医学研究生，如何能够量身定制培养方案，都还需要进一步探索。”